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痛みや不調の出ている箇所を教えてください ※

• 首肩
• 腕
• 腰・背中
• 脚
• 膝または股関節
• 全身
• その他

「その他」を選択された方は不調のある箇所を教えてください

上記箇所に関して以下の症状はありますか ※

• 痛み
• 痺れ
• だるさ
• 運動障害
• ヘルニア
• ギックリ腰

いつから痛みや不調が出ていますか ※

• 今日
• 1週間前から
• 1ヵ月前から
• 慢性的に

普段の姿勢を教えてください ※

• 立っていることが多い
• 座っていることが多い
• 長時間運転をする
• 重い物をよく持つ
• 当てはまらない

はりきゅうやマッサージを受けたことがありますか ※

• はりきゅうの経験がある
• マッサージの経験がある
• 両方ある
• ない

現在治療中のご病気や怪我はありますか ※

• ある
• ない

「ある」を選択された方は病名や怪我の名前を教えてください

現在服用中のお薬はありますか ※

• 頭痛薬(痛み止め)
• 便秘薬
• 咳止め・鼻炎薬
• アレルギーを抑える薬
• 抗うつ・不安薬
• 睡眠薬
• 血圧を下げる薬
• 血糖を下げる薬
• 血液をサラサラにする薬
• 特にない
• その他

「その他」を選択された方はお薬の名前を教えてください

金属アレルギーはありますか？ ※

• ない
• まれにある
• よくある

アルコール消毒でかぶれたことはありますか？ ※

• ない
• まれにある
• よくある

鍼灸施術に期待されることを教えてください

• 美容
• 健康増進
• リラックス
• 痛みの改善
• 体調調整
• 疲労回復
• 病気の治療
• 体質改善

当院をどのようにお知りになりましたか？

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その他、施術に関して気になることがあれば教えてください。