修理依頼【問診票】

修理依頼【問診票】

ご請求先の情報をご入力ください。型式及び症状はできるだけご入力ください。

お名前 ※

ふりがな ※

メールアドレス ※

電話番号（ハイフン入力してください） ※

FAX（ハイフン入力してください）

携帯電話（ハイフン入力してください）

郵便番号 ※

県名 ※

住所 ※

業種

クレーンメーカー ※

タダノTADANO型式

古河ユニック型式

その他のメーカー型式

修理内容 ※

その他詳細

発生頻度 ※

起動試行【10回中】

１日作業すると何回ぐらい。

作動しないレバー等あれば選択して下さい。

直るときはありますか？

依頼指示

修理金額の上限

上限金額以内なら修理する ※

使用年数

症状【なるべく詳細】お願いします。

修理不可の場合 ※

弊社をどのようにお知りになりましたか？ ※

ありがとうございます。
修理品を発送してください。

このウェブサイトは、SSL で暗号化して送信されます。