初診予約フォーム

WEBサイトに例文を載せていますのでご参照ください
1相談1診察でお願いします
症状経過は治療歴があれば（サプリメント・市販薬を含む）症状と対比させて時系列で記載下さい
前医のある方はご紹介状を調えてからご連絡ください
ご希望日程は曜日時間帯を織り交ぜて数多くお知らせください
ご質問のみのご連絡は返信は致しません
診療が終わってから夜間にご返事をいたします
ご了承ください

お名前 ※

ふりがな ※

メールアドレス：PCメール推奨⚠️adress間違いは返信が出来ません ※

お生まれになった　年月日　（例：令和1年1月1日） ※

住所： ※

電話番号 ※

ご相談の症状経過：1相談1診察でお願いします ※

ご相談の症状に対し治療歴はありますか？：市販薬・化粧品などを含む ※

市販薬で治療した
サプリメントで治療した
他院で治療した
化粧品（医薬部外品を含む）を使った
何もしていない
その他

治療歴がある方：治療経過と症状を5W3Hを使用しなければ無しと記載下さい ※

医療機関名と治療内容を詳しく：なければ無しと記載ください ※

診察希望日時：※当日予約はできません（例　1月1日〜7日12時〜17時迄OK ※

ご相談・ご質問・心配なこと等（例　ガーゼを何日間当てますか？など） ※

内服中のお薬名称（サプリメントや頓用頭痛薬などを含む） ※

性別 ※

女性
男性
その他

当てはまるものにチェックしてください ※

合わない食べ物・薬はありますかありますか？ ※

あり
なし

合わない食べ物・薬があれば名称と症状を記載下さい

現在経過観察中や治療中の病気はありますか？ ※

あり
なし

治療中・経過観察中の病気と医療機関名を記載下さい

今までに大きな病気・入院する病気・手術歴はありますか？ ※

あり
なし

病気・手術歴があれば記載下さい（令和1年1月1月左膝靱帯再建術）

新型コロナ感染症について:当てはまるもの全てにチェックしてください ※

10日間以内に渡航歴がある
10日間以内に発熱・風邪症状などがある
10日間以内にコロナ感染症に罹患した
10日間以内に家族がコロナ感染症に罹患したなど濃厚接触者となった
ご来院時は不織布マスクをお願いします

フリースペースです　なければ無しと記載下さい ※

前治療のある方は紹介状を調えてからご予約ください ※

紹介状は前医の先生から直接当院まで地域連携を通してご郵送ください
前医での治療はない

症状経過はできる限り詳しく教えて下さい
治療歴もある方は治療経過を症状と対比させて時系列で記載して下さい
今まで使用したお薬も時系列でご記載下さい
長文welcome！です
より治療につながりやすくなります

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