氏名 ※

ふりがな ※

メールアドレス ※

生年月日 ※

ご住所(都道府県名のみでも可) ※

携帯電話番号 ※

固定電話(電話セッションで固定電話希望の場合)

ご職業 ※

• 会社員
• 自営業
• フリーランス
• 主婦
• 学生
• パート、アルバイト
• 無職
• その他

前回のセッション(○年○月頃) ※

ご希望のコース ※

• 春の特別セッション(LINE電話)
• 春の特別セッション(LINEビデオ通話)
• ミディアムリーディング(初回・対面)
• ミディアムリーディング(初回・電話)
• ミディアムリーディング(対面)
• ミディアムリーディング(電話)
• バースデーセッション(対面)
• バースデーセッション(電話)
• カップルリーディング(対面)
• メール鑑定(過去世)
• メール鑑定(指導霊)
• その他

「魔法の鏡」を知ったきっかけ ※

• ご紹介
• キーワード検索(例: ミディアム等)
• アメブロ
• Facebook
• Instagram
• その他

ご紹介者名 ※

セッション/レッスン希望日時（予約カレンダーから第3希望まで。10時／13時) ※

【電話セッション】通話手段(日本在住の方)

• 固定電話
• 携帯電話

【電話セッション】通話手段(海外在住の方)

• Messenger
• Line
• Skype

お支払い方法 ( 電話セッション・メール鑑定) ※

• 振込み
• クレジットカード払い
• 対面希望の為、該当しない

メッセージ ※