お子様のお名前 ※

ふりがな ※

メールアドレス ※

性別 ※

• 男
• 女

年齢 ※

• 年少
• 年中
• 年長
• 小学校低学年
• 小学校高学年
• 中学生以上

ピアノ歴 ※

• はじめて
• 1〜2年
• 3〜4年
• 5年以上

入会後レッスン希望曜日 ※

• 月曜日
• 火曜日
• 水曜日
• 木曜日(中本)
• 金曜日
• 土曜日(中本)

自宅練習環境について ※

• ピアノあり(電子可)
• なし

教室はどこでお知りになりましたか

• お友達からのご紹介
• ピティナホームページ
• ピアノ教室紹介サイト
• その他

お問合せ内容(入会後のレッスン希望時間等)

体験レッスン料金は2000円です。当日現金をご用意の上、レッスンにお越しください ※

• 了承しました