会社名／お支払い元 ※

ふりがな

メールアドレス

お取り引き日時　月　日　　　時間 ※

お支払い元／住所 ※

お支払い元/発注担当者 ※

お荷物を引き取る場所の名前 ※

荷物を引き取る場所の住所 ※

担当者

お届けする場所の名前 ※

お届けする住所 ※

到着日時　月　日　時間まで ※

お支払い方法 ※

• 現金前払い
• クレジットカード
• 伝票請求書払い

お届け先　担当者の名前

預かり商品　その他備考