※活動範囲の関係で、福山市近郊にお住まいの方に限らせて頂きます。

①氏名

②連絡のつく電話番号

③電話の使用が不可能な場合のみ、メールアドレスを入力

④問い合わせフォームには、電話を受けられる時間と、住所を必ずご記入ください。

⑤支援したいかたは「支援したい」と文頭に。支援を受けたい方は「支援を受けたい」と文頭に記入してください。

⑥現在の状況をご入力ください。

その他のお問い合わせもこちらからお願いします。