お名前 ※

ふりがな ※

メールアドレス ※

電話番号 ※

ご住所 ※

ご年齢　未就学児、学生の方は学年もご記入お願いいたします。 ※

ピアノのご経験はありますか。 ※

• ある
• ない

ピアノをご経験された方、経験の年数を教えてください。

現在何か楽器はお持ちでしょうか。 ※

• ロールピアノ
• キーボード
• 電子ピアノ
• アップライトピアノ
• グランドピアノ
• 何もなし

体験レッスン希望のお日にち、時間帯 ※

入会をご希望される場合のレッスン希望曜日 ※

• (水)15:00-15:30
• (水)17:30-18:00
• (水)18:30-19:00
• (水)19:30-20:00
• (金)17:30-18:00
• (金)18:10-18:40
• (金)18:40-19:10
• (土)9:30-10:00
• (土)10:00-10:30
• (土)18:00-18:30
• (土)18:30-19:00

ピアノを習おうと思ったきっかけを教えて下さい。 ※

レッスンに対するご要望などございましたらお願いいたします。