お名前(受講される方) ※

ふりがな(受講される方) ※

メールアドレス ※

学年(ex.年少・小１・中１・高１・大人)

保護者の方のお名前 ※

お電話番号 ※

受講したい曜日・時間 ※

メッセージ（体験レッスン希望曜日、時間帯など）

ピアノ歴 ※

•  初めて
•  1年以内
•  1〜2年
•  3〜5年
•  5〜10年
•  10年以上

申し込み理由 ※

• 習い始めたい
•  先生の変更
•  レッスン再開
•  保育士など授業での使用

鍵盤楽器の所持 ※

• なし
• キーボード
•  電子ピアノ（88鍵あるもの）
•  アップライトピアノ
•  グランドピアノ
•  その他