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お子様のお名前（大人のレッスンご希望の方はご本人様のお名前） ※

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年齢、学年（大人のレッスン希望の方は任意）

性別 ※

1.男性
2.女性

保護者様のお名前（子どもさんのレッスンご希望の方はお願いします）

ご希望のコース ※

1.ピアノ個人レッスン（高校生以下）
2.ピアノ個人レッスン（大人）
3.プレピアノ「ぷち・もんて」

音楽経験の有無を教えて下さい。 ※

1.まったく初めて
2.リトミック
3.大手音楽教室（グループ）
4.大手音楽教室（個人）
5.その他の教室のレッスン

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