お名前(ニックネーム可) ※

ふりがな

メールアドレス ※

お問い合わせ内容 ※

電話番号(ハイフンなし)

プラン 選択してください 金剛コース(25万円) 蓮華コース(21万円) 百合コース(18万円) 菊コース(15万円) その他

戒名 選択してください 信士・信女(+0万円) 居士・大姉(+5万円) 院号信士・院号信女(+12万円) 院号居士・院号大姉(+20万円)

葬儀を行う地域(交通費) 選択してください 千葉県(3千円) 東京23区(5千円) 茨城県(5千円) 東京多摩地域(1万円) 埼玉県(1万円) 神奈川県(1万円) 栃木県(2万円) 群馬県(2万円)

支払い方法(どちらも領収書を発行致します)

• 現金
• 振り込み

第1希望日

第2希望日

故人様のお名前

ふりがな

故人様の性別

• 男性
• 女性

故人様の生年月日

故人様の性格・仕事・趣味(ご入力いただける範囲で)