保護者氏名 ※

連絡先（初めての方のみ）

メールアドレス（初めての方のみ）

住まい（初めての方のみ） 選択してください 選択してください 東金市 大網白里市 九十九里 山武市 八街市 茂原市 千葉市 その他

参加項目 ※

• 【4/20（月）】子育て支援れんげ
• 【4/26（土）】れんげ祭り（ゲーム大会参加）
• 【4/26（土）れんげ祭り（カラオケ参加）】
• 【5/16（土）】子育て支援れんげ

今回のイベントをどこで知りましたか？ 選択してください 知り合いから 学校・保育園からのチラシ 市の公共施設のチラシ お店のチラシ スタッフ関係者 その他

参加人数【子ども】 ※ 選択してください 選択してください ０名（大人のみ） １名 ２名 ３名 ４名 ５名

公式LINEから名前を送信してください ※

• 送信しました。

参加人数【大人】 ※ 選択してください 選択してください ０名（子どものみ） １名 ２名 ３名 ４名 ５名

お子様氏名①

ふりがな

年齢（学年）（初めての子のみ） 選択してください 選択してください ０歳 １歳 ２歳 ３歳 ４歳 ５歳 ６歳 【小学】 １年 ２年 ３年 ４年 ５年 ６年 【中学】 １年 ２年 ３年 【高校】 １年 ２年 ３年

性別（初めての子のみ）

• 男子
• 女子

お子様氏名②

ふりがな

年齢（学年） 選択してください 選択してください ０〜２歳 ３歳 ４歳 ５歳 ６歳 【小学】 １年 ２年 ３年 ４年 ５年 ６年 【中学】 １年 ２年 ３年 【高校】 １年 ２年 ３年

性別

• 男子
• 女子

３人目以降のお名前、学年、性別

遅刻早退予定、特記、質問事項

※子育て情報交換会に参加の方。お悩みや聞きたいことはありますか？