お名前（ニックネーム可） ※

メールアドレス

お子様の年齢（兄弟全て） ※

• 妊娠初期
• 妊娠中期
• 妊娠後期
• 生後１ヶ月〜６ヶ月
• 生後７ヶ月〜11ヶ月
• １歳
• ２歳
• ３〜５歳（幼児）
• 小学校低学年
• 小学校高学年
• 中学生以上

住まい ※ 選択してください 東金市 大網白里市 九十九里町 山武市 千葉市 茂原市 長生郡 その他

参加のきっかけ ※ 選択してください チラシ 麦畑からの案内 友達からの紹介 付き添い その他

(チラシの方)どこで手にしましたか？ 選択してください お店 保育園 ふれあいセンター 市役所

参加者の人数はいかがでしたか？ ※ 選択してください 多かった〜少し多かった ちょうどよかった 少なかった〜少し少なかった

時間帯はいかがでしたか？ ※ 選択してください ちょうど良い 10:30〜12:00希望 12:00〜13:30希望 13:00〜14:30希望 14:30〜16:00希望

話したかったことは話せましたか？ ※ 選択してください 話せた 空気的に話せなかった 時間が足りなかった 特に話すことはなかった 話すのは苦手

聞きたかった話の内容はありましたらご記入ください。

時間の長さはいかがでしたか？ ※ 選択してください ちょうどよかった もう少し長くてもいい 長かった

曜日の希望（全てにチェック） ※

• 土曜日
• 日曜日
• 祝日
• 平日

🟡集まる対象者にご希望はありますか？（妊婦さんのみ、やママのみなど）

🟠環境設備はいかがでしたか？ ※

• 良い
• 希望あり

🟠ご希望(安全面・玩具・設備等)

🟡スタッフの対応はいかがでしたか？ ※

• 良い
• 希望あり

🟡ご希望（関わり、人数、お話、資料等）

🟠全体の流れはいかがでしたか？ ※

• 良い
• 希望あり

🟡ご希望（話の進め方、ふれあい遊び、雰囲気等）

🟠その他ご希望やご意見がありましたらお願いいたします。